FICHA DE INSCRIÇÃO

Obs.: ATENÇÃO: COPIAR A FICHA DE INSCRIÇÃO (COPIAR (CTRL +C) E COLAR(CTRL +V)), SALVAR PARA PREENCHIMENTO   E ENVIAR POR E-MAIL À COORDENAÇÃO DO EVENTO.

CÓDIGO DE CAPTAÇÃO:_____________________CAPTADOR:___________________________

NOME:_________________________________________________________________________________________________

CPF:________________________________RG:________________________ÓRGÃO:____________UF:__________________

DATA DE NASC.:____/____/______SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

MAIL:_________________________________________________________________________________________________

TELEFONE:( )____________________________CELULAR ( )____________________________

ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________Nº_____

BAIRRO:______________________________________CIDADE:__________________________________________________

CEP:______________ESTADO:______________

DADOS ACADÊMICOS:

INSTITUIÇÃO:__________________________________________________________________SIGLA:__________________

CURSO:______________________________________________SEMESTRE:________________________________________

CIDADE:_______________________________________________________ESTADO:________________________________

DADOS PARA MINI CURSO: 1-_____________________________________________________________________________

2-_____________________________________________________________________________

Obs.: FIQUE ATENTO AO PERÍODO PROMOCIONAL PARA MINI CURSOS!

TOTAL DA INSCRIÇÃO: INSCRIÇÃO R$___________+ MINI CURSO (1 + 2) R$___________TOTAL R$_____________

FORMA DE PAGAMENTO: ( ) 5X NO BOLETO BANCÁRIO ( ) DEPÓSITO BANCÁRIO BANCO DO BRASIL(001) AGÊNCIA:3218-2 C/C:19.493-X TITULAR: ANA VIRGINIA COSTA NASCIMENTO (ENVIAR COMPROVANTE DE DEPÓSITO POR E-MAIL).

LOCAL:________________________________________________________________DATA:______/_______/___________.