FICHA DE INSCRIÇÃO n° 1 (Congresso)
Obs.: ATENÇÃO: COPIAR A FICHA DE INSCRIÇÃO (COPIAR (CTRL +C) E COLAR(CTRL +V)), SALVAR PARA PREENCHIMENTO E ENVIAR POR E-MAIL: connutri@hotmail.com.br À COORDENAÇÃO DO EVENTO.
CÓDIGO DE CAPTAÇÃO:_____________________CAPTADOR:___________________________
NOME:_________________________________________________________________________________________________
CPF:________________________________RG:________________________ÓRGÃO:____________UF:___________________
DATA DE NASC.:____/____/______SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
MAIL:_________________________________________________________________________________________________
TELEFONE:( )____________________________CELULAR ( )____________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________Nº_____
BAIRRO:______________________________________CIDADE:__________________________________________________
CEP:______________ESTADO:______________
DADOS ACADÊMICOS:
INSTITUIÇÃO:__________________________________________________________________SIGLA:__________________
CURSO:______________________________________________SEMESTRE:________________________________________
CIDADE:_______________________________________________________ESTADO:________________________________
DADOS PARA MINI CURSO: 1-_____________________________________________________________________________
2-_____________________________________________________________________________
Obs.: FIQUE ATENTO AO PERÍODO PROMOCIONAL PARA MINI CURSOS!
TOTAL DA INSCRIÇÃO:
INSCRIÇÃO R$___________+ MINI CURSO (1 + 2) R$___________TOTAL R$_____________
FORMA DE PAGAMENTO: ( ) 1X NO BOLETO BANCÁRIO ( ) DEPÓSITO BANCÁRIO BANCO DO BRASIL(001) AGÊNCIA:3218-2 C/C:19.493-X TITULAR: ANA VIRGINIA COSTA NASCIMENTO (ENVIAR COMPROVANTE DE DEPÓSITO POR E-MAIL).
LOCAL:________________________________________________________DATA:______/_______/___________.
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Ficha de Inscrição n° 2 (Curso Nutrição em Saúde da Mulher)
NOME:________________________________________________________________________________________
CPF:________________________________RG:________________________ÓRGÃO:____________UF:___________
DATA DE NASC.:____/____/______SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
MAIL:________________________________________________________________________________________
TELEFONE:( )____________________________CELULAR ( )____________________________
ENDEREÇO:______________________________________________________________________________Nº_____
BAIRRO:______________________________________CIDADE:__________________________________________
CEP:______________ESTADO:______________
DADOS ACADÊMICOS:
INSTITUIÇÃO:__________________________________________________________________SIGLA:__________________
CURSO:______________________________________________SEMESTRE:_________________________________
CIDADE:________________________________________________ESTADO:________________________________
TOTAL DA INSCRIÇÃO:
CONGRESSO R$___________+ CURSO R$___________+ FÓRUM R$_______TOTAL R$_____________
FORMA DE PAGAMENTO: ( ) NO BOLETO BANCÁRIO ( ) DEPÓSITO BANCÁRIO BANCO DO BRASIL(001) AGÊNCIA:3218-2 C/C:19.493-X TITULAR: ANA VIRGINIA COSTA NASCIMENTO (ENVIAR COMPROVANTE DE DEPÓSITO POR E-MAIL).
LOCAL:________________________________________________________DATA:______/_______/___________.
_____________________________________________________________________________________________
Ficha de Inscrição n° 3 (I Fórum de Nutrição esportiva)
NOME:_________________________________________________________________________________________________
CPF:________________________________RG:________________________ÓRGÃO:____________UF:__________________
DATA DE NASC.:____/____/______SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
MAIL:________________________________________________________________________________________
TELEFONE:( )____________________________CELULAR ( )____________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________Nº_____
BAIRRO: _____________________________________CIDADE:__________________________________________________
CEP:______________ESTADO:______________
DADOS ACADÊMICOS:
INSTITUIÇÃO:___________________________________________________________SIGLA:__________________
CURSO:______________________________________________SEMESTRE:_________________________________
CIDADE:________________________________________________ESTADO:________________________________
TOTAL DA INSCRIÇÃO:
CONGRESSO R$___________+ CURSO R$___________+ FÓRUM R$_______TOTAL R$_____________
FORMA DE PAGAMENTO: ( ) NO BOLETO BANCÁRIO ( ) DEPÓSITO BANCÁRIO BANCO DO BRASIL(001) AGÊNCIA:3218-2 C/C:19.493-X TITULAR: ANA VIRGINIA COSTA NASCIMENTO (ENVIAR COMPROVANTE DE DEPÓSITO POR E-MAIL).
LOCAL:________________________________________________________DATA:______/_______/___________.
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